Documents à fournir et informations complètes
Modèle de document
Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur (Modèle de document)
Vérifié le 24/02/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Attention :
les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à <a href="https://www.ville-lieusaint.fr/demarches-infos-pratiques/demarches/etat-civil-papiers/naissance/reconnaissance/?xml=R31350">l'officier de l'état civil</a>.
Nous soussignés,
Identité des parents | mère/père | père/mère |
<a href="https://www.ville-lieusaint.fr/demarches-infos-pratiques/demarches/etat-civil-papiers/naissance/reconnaissance/?xml=R10114">Nom de famille</a> | <Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable> | <Variable>Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents</Variable> |
Prénom(s) | ||
Date de naissance | ||
Lieu de naissance | ||
Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
Nom unique |
<Variable>Nom unique</Variable> |
<Variable>Ou</Variable>
Double nom |
<Variable>1ère partie</Variable> - <Variable>2nde partie</Variable> |
mère/père | père/mère |
À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature : | À <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable> Signature : |
À savoir
ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Rendez-vous en mairie
Cette démarche s’effectue uniquement sur rendez-vous. Merci de vous munir de l’ensemble des pièces à fournir indiquées ci-dessous en fonction de votre situation.
