Recensement citoyen

faire la démarche en ligne

Modèle de document

Demander un congé de proche aidant (Modèle de document)

Vérifié le 28/07/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

Commune, le date

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de proche aidant

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon proche concerné.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, pour une durée de durée envisagée.

Je souhaite prendre mon congé en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Faire la démarche en mairie

Cette démarche peut s’effectuer en mairie sur rendez-vous. Merci de vous munir de l’ensemble des pièces à fournir indiquées ci-dessous.

informations et fiche pratique

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Demander un congé de proche aidant (Modèle de document)

Vérifié le 28/07/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

Commune, le date

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de proche aidant

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon proche concerné.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, pour une durée de durée envisagée.

Je souhaite prendre mon congé en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Contact

Service Etat-civil
50 rue de Paris
77127 Lieusaint

01 64 13 55 75 contact@ville-lieusaint.fr

Horaires
Lundi, mercredi, jeudi et vendredi
de 9h à 12h et de 14h à 17h30
Mardi de 14h à 17h30
Permanence samedi de 9h30 à 12h