Rendez-vous en mairie
Cette démarche s’effectue uniquement sur rendez-vous. Merci de vous munir de l’ensemble des pièces à fournir indiquées ci-dessous en fonction de votre situation.
Documents à fournir et informations complètes
Formulaire
Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)
Vérifié le 04/07/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.
Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.
Contient la notice explicative n°50513#03
Attention :
cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.
